Jak pečovat o pacienty z řad sexuálních menšin
Charles Moser, PhD., M.D.
Když jsem byl
požádán, abych napsal tento článek, domníval jsem v první chvíli, že
bude velmi krátký. Jednoduše přistupujte k menšinově sexuálně
orientovaným pacientům jako k jakýmkoliv jiným pacientům. Nicméně
myslím, že mohu nabídnout několik užitečných rad. Tento článek není
samozřejmě prvním pokusem prodiskutovat psanou formou problematiku
lékařské péče o sexuální menšiny. Většina takových článků se však
zabývá specifickými problémy gayů, lesbicky orientovaných žen a
bisexuálů. Je zajímavé, že lékařské záležitosti transgenderů a SM
zaměřených pacientů jsou obvykle opomíjeny. Ve snaze o jiný přístup se
pokusím přiblížit právě tuto problematiku z pohledu ošetřujícího lékaře.
Je velmi důležité rozlišovat mezi identitou a chováním. Není to tak jednoduché, jak se může zdát. Lidé se mohou rozhodnout svoji sexuální orientaci přiřadit do nějaké škatulky, ale jejich skutečné chování může být velmi odlišné. Lékařská rizika však souvisejí s chováním pacienta. Nezáleží tedy na tom, zda se dotyčný považuje za homosexuála, ale záleží na tom, zda má intimní styk s muži. Navíc, pokud se jedná o muže praktikujícího anální sex, bude z lékařského hlediska ohrožen jinými druhy rizika než například žena užívající vibrátor. Vibrátor vystavuje dotyčnou osobu jiným druhům patogenů a jiným problémům, než pokud k obdobnému cíli využije penis.
Nicméně ani vlastní vnímání identity není rozhodně bez významu. Žena, která se považuje za lesbicky orientovanou, je často bez ohledu na své chování vystavena takovému druhu stresu, se kterým se heterosexuálně orientovaná žena nesetká. Bude za mnou smět partnerka přijít na jednotku intenzivní péče? Co se stane, když spolupracovníci potkají moji partnerku? Vyhodí mě šéf z práce?
Posledním problémem je nejistota orientace. Existují lidé, kteří nejprve definovali sami sebe jako gaye, následně jako heterosexuály a poté se považovali za bisexuály. Může být velmi těžké si představit, že existují lidé, kteří si nejsou zcela jistí, k jakému pohlaví by se měli počítat. V některé dny svoji příslušnost k určitému pohlaví považují za nesnesitelnou. Je "šťastně" vdaná žena, která tajně touží po sexuálním kontaktu s jinými ženami, lesbicky orientovaná, je bisexuál nebo je ještě heterosexuál? Změní se to, když si začne s jinou ženou, když opustí manžela či dokonce když začne žít v celibátu? Tady neexistují jednoduché odpovědi. Je třeba si uvědomit, že to, že se někdo ztotožňuje s určitou sexuální orientací, neurčuje nutně jeho skutečné chování. Prvním krokem k tomu, aby jste se neodcizili svým pacientům, je akceptovat tuto nejistotu.
Míváme často tendenci přiřazovat lidem méně společensky uznávané úlohy. Předpokládáme, že heterosexuální muž, který měl sexuální styk s mužem, je gay, oproti tomu homosexuální muž, který měl sexuální styk se ženou, je považován za heterosexuálního. Spojování určitých zdravotních problémů s jistými sexuálními menšinami tyto sexuální menšiny ocejchovalo. Všichni víme, že anální styk bez ochrany je rizikovým faktorem pro přenos viru HIV, ale může překvapit, že anální styk praktikuje více heterosexuálů než homosexuálů. Z toho plyne následující: je třeba sdělit úplně všem pacientům zásady bezpečného praktikování análního sexu. Předpoklad, že můžete zformovat přesně na míru speciální doporučení pro určitou kategorii pacientů, se bohužel příliš často ukáže jako mylný.
Případný pacient přichází poprvé do styku s vaší lékařskou praxí prostřednictvím personálu vaší ordinace a prostřednictvím formulářů, které vyplňuje. Ve formulářích se vyskytují obvykle zdánlivě jednoduché dotazy, které však pro některé příchozí mohou být dosti obtížné. Případní trandsgendeři si musí vybrat mezi ženským a mužským pohlavím; lidé, kteří praktikují SM, si musí vybrat, zda pro zkontaktování v naléhavém případě uvedou svoji manželku nebo svoji dominu. Jak bude pan doktor reagovat na novomanželský pár homosexuálů? Nový pacient bude posuzovat vaši administrativu předtím, než by kdy vůbec mohl zjistit, jak vstřícní jste.
Vaši zaměstnanci rovněž mohou zapříčinit nedorozumění. Zvědavé pokukování recepční; sestra, která nerozumí potřebě transsexuála ženy-v těle-muže mít doprovod při vyšetření. Sestra, která se roztřese při pohledu na kroužky v prsních bradavkách; pokladní, která odmítne vysvětlit výši poplatku za léčbu blízkým osobám, které o pacienta pečují.
Poněkud nevlídný personál nebo nepříjemný dotazník může vyvolat v pacientovi pocit odmítání a strach. Dobrou cestou je pročíst formuláře pro pacienty a zkontrolovat, zdali nechtěně nepůsobí útočně. Velmi užitečná může být otevřená diskuse s personálem, ve které je dáno najevo, že pacienti z řad sexuálních menšin jsou vítání ve vaší ordinaci a že nebudete tolerovat žádnou neúctu k nim. Pohovor s kolegy vám napoví, kdo z nich má zájem o léčbu vašich pacientů s řad sexuálních menšin.
Oslovovat pacienty tak, jak o to požádají, se zdá být pouhou zdvořilostí. Někdy může být značně náročné nepoplést oslovování vašeho pacienta transsexuála ženy-v těle-muže, který slibně postupuje ve vývoji a oslovovat mírně plešatějícího pána jako "jí" či zároveň psát na lékařský předpis "František" a oslovovat "Františko". Může dát práci nezapomenout na test přítomnosti rakovinových buněk v děložním hrdle Ríši, transsexuálního pacienta muže-v těle-ženy. V závažných rozhodnutích je třeba přizvat k rozhodování osoby, které jsou pacientovi blízké navzdory legálnímu stavu věcí. Někdy může stát značné úsilí vypátrat vztahy důležité pro pacienta. Váš pacient může mít například manželku a zároveň svého "Pána" .
Připomenu jednu otřepanou pravdu. Pacienti z řad sexuálních menšin nedůvěřují tradiční medicíně. Tuto nedůvěru můžeme považovat za opodstatněnou, mnoho alternativních typů sexuálního chování je zároveň psychiatrickou diagnózou. Hodně pacientů zakusilo nepříjemné situace s více než nevstřícnými lékaři. Spoléhání na alternativní medicínu, lidové léčitele a vyhýbání se tradiční medicíně je obvyklé. Pacienti z řad sexuálních menšin mají tendence se nestarat o preventivní lékařskou péči nebo i méně závažné zdravotní problémy. Když tedy konečně hledají lékařskou pomoc, činí tak obvykle kvůli závažnému zdravotnímu problému.
Ruku v ruce s nedůvěrou k tradiční medicíně jde nedůvěra k odborníkům pečujícím o mentální zdraví. Tak lze s velkou jistotou předpokládat, že se váš pacient bude bát navštívit psychiatra nebo psychoterapeuta. Protože mnoho psychiatrů a psychoterapeutů považuje neobvyklé sexuální chování za duševní poruchu, pacienti mohou mít strach vyhledat pomoc u takového specialisty. Zaprvé, pacienti nechtějí přestat s tímto chováním a za druhé, což nebývá často zmiňováno, se mohou terapeuti zaměřit na sexuální chování a zcela ignorovat prvotní problém, který skutečně pacienta trápí. Přitom výskyt deprese, poruch osobnosti, stres a další psychické problémy jsou u nich přinejmenším stejně pravděpodobné jako u ostatní populace. Některé psychické problémy se vyskytují častěji kvůli stresu, který přináší netradiční způsob života. Rovněž "módní" vlny obliby některých drog v určitých komunitách, mohou vést k problémům. Ti, kdo užívají drogy, totiž vyhledají lékařskou péči pravděpodobněji, takže lékaři mohou nepatřičně spojovat užívání drog s jistými sexuálními menšinami.
Opomíjenou oblastí v našem lékařském vzdělávání jsou anální sexuální praktiky. Možná nejlepší rada, jakou můžete pacientům poskytnout, je následující: ujisti se, že všechno zasouvané do konečníku, má obrubu, zabraňující tomu, aby to bylo vtáhnuto do rekta. A za druhé je třeba, aby tato pomůcka zároveň měla provázek, který ji umožní opětovně vytáhnout. Informace o tom, jak předejít protržení střeva (hladké, měkké pomůcky, velmi krátké nehty, rychlé vyhledání odborníka při krvácení) by měly být poskytovány zároveň s informacemi o bezpečném sexu.
Údaje o nejlepší hormonálním režimu pro transsexuální pacienty nebo pro transgendery nejsou k dispozici . Důležité je uvědomit si, že možnými komplikacemi hormonální léčby jsou zvýšený krevní tlak, hypertriglyceridemie, zánět slinivky břišní, zhoršení migrény a trombóza. Přesná rizika nejsou známa, ale pacienti muži-v těle-ženy by měli podstupovat pravidelné kontroly prsů a testy přítomnosti rakovinových buněk v děložním hrdle.
Spíše než "jste ženatý?" se ptejte " jste svobodný, ženatý, rozvedený, žijete odloučeně nebo s partnerem? Následující otázkou pak je "s kým žijete?"
Namísto "jakou formu antikoncepce užíváte?" se ptejte "užíváte nějakou formu antikoncepce?" Pokud pacient odpoví ne, ptejte se "potřebujete užívat antikoncepci?"
Raději než "máte nějaké sexuální problémy" se ptejte "máte nějaké starosti související se sexem?" Existují však výsledky výzkumu ukazující, že tato otázka často nepomůže odhalit případné sexuální dysfunkce. Proto se ptejte na každou dysfunkci zvlášť. Například "máte problém dosáhnout orgasmu, erekce, dostatečného zvlhčení; cítíte během styku bolest; jak mnoho toužíte po sexu?"
Namísto "kolik jste měl sexuálních partnerů" se ptejte "žijete aktivním sexuálním životem?"
Místo "kdo vás tak zmlátil" se ptejte "jak se vám tohle stalo; jak jste přišel k těm modřinám, šrámům?"
Spíše než "jaká je vaše sexuální orientace" se ptejte "máte sexuální styk s muži, se ženami nebo s muži i ženami?
Tento článek vychází z předpokladu, že chcete pečovat o pacienty z řad sexuálních menšin. Existují lékaři, kteří nejsou schopni překonat své vlastní předsudky a přistupovat těmto pacientům nezaujatě. Měli by proto doporučit těmto pacientům jiného svého kolegu z oboru. Také samotný fakt, že lékař sám je příslušníkem některé sexuální menšiny, ještě neznamená, že může nezaujatě pečovat o všechny pacienty z řad členů sexuálních menšin.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Charles Moser, Ph.D., M.D. je profesorem sexuologie v Institute For Advanced Study Of Human Sexuality. Má kvalifikaci v interním lékařství a provozuje soukromou praxi v San Francisku. Je členem SFMF.
* lidé, kteří touží sami sebe presentovat světu jako opačné pohlaví, než jsou fyzicky, ale obvykle si nepřejí podstoupit chirurgickou změnu pohlaví nebo brát dlouhodobě hormonální přípravky. (Moser, C. A Glossary of Terms Used by Sexual Minorities. San Francisco Medicine Magazine (http://www.smfs.org/smf/smf1198f.htm)
** dominant, obdobně jako domina.
*** Oproti původnímu originálu je tento odstavec na základě korespondence s autorem rozšířen.
**** článek byl publikován v roce 1998, tyto informace a informace v následující větě mohou již být zastaralé.
Je velmi důležité rozlišovat mezi identitou a chováním. Není to tak jednoduché, jak se může zdát. Lidé se mohou rozhodnout svoji sexuální orientaci přiřadit do nějaké škatulky, ale jejich skutečné chování může být velmi odlišné. Lékařská rizika však souvisejí s chováním pacienta. Nezáleží tedy na tom, zda se dotyčný považuje za homosexuála, ale záleží na tom, zda má intimní styk s muži. Navíc, pokud se jedná o muže praktikujícího anální sex, bude z lékařského hlediska ohrožen jinými druhy rizika než například žena užívající vibrátor. Vibrátor vystavuje dotyčnou osobu jiným druhům patogenů a jiným problémům, než pokud k obdobnému cíli využije penis.
Nicméně ani vlastní vnímání identity není rozhodně bez významu. Žena, která se považuje za lesbicky orientovanou, je často bez ohledu na své chování vystavena takovému druhu stresu, se kterým se heterosexuálně orientovaná žena nesetká. Bude za mnou smět partnerka přijít na jednotku intenzivní péče? Co se stane, když spolupracovníci potkají moji partnerku? Vyhodí mě šéf z práce?
Posledním problémem je nejistota orientace. Existují lidé, kteří nejprve definovali sami sebe jako gaye, následně jako heterosexuály a poté se považovali za bisexuály. Může být velmi těžké si představit, že existují lidé, kteří si nejsou zcela jistí, k jakému pohlaví by se měli počítat. V některé dny svoji příslušnost k určitému pohlaví považují za nesnesitelnou. Je "šťastně" vdaná žena, která tajně touží po sexuálním kontaktu s jinými ženami, lesbicky orientovaná, je bisexuál nebo je ještě heterosexuál? Změní se to, když si začne s jinou ženou, když opustí manžela či dokonce když začne žít v celibátu? Tady neexistují jednoduché odpovědi. Je třeba si uvědomit, že to, že se někdo ztotožňuje s určitou sexuální orientací, neurčuje nutně jeho skutečné chování. Prvním krokem k tomu, aby jste se neodcizili svým pacientům, je akceptovat tuto nejistotu.
Míváme často tendenci přiřazovat lidem méně společensky uznávané úlohy. Předpokládáme, že heterosexuální muž, který měl sexuální styk s mužem, je gay, oproti tomu homosexuální muž, který měl sexuální styk se ženou, je považován za heterosexuálního. Spojování určitých zdravotních problémů s jistými sexuálními menšinami tyto sexuální menšiny ocejchovalo. Všichni víme, že anální styk bez ochrany je rizikovým faktorem pro přenos viru HIV, ale může překvapit, že anální styk praktikuje více heterosexuálů než homosexuálů. Z toho plyne následující: je třeba sdělit úplně všem pacientům zásady bezpečného praktikování análního sexu. Předpoklad, že můžete zformovat přesně na míru speciální doporučení pro určitou kategorii pacientů, se bohužel příliš často ukáže jako mylný.
Případný pacient přichází poprvé do styku s vaší lékařskou praxí prostřednictvím personálu vaší ordinace a prostřednictvím formulářů, které vyplňuje. Ve formulářích se vyskytují obvykle zdánlivě jednoduché dotazy, které však pro některé příchozí mohou být dosti obtížné. Případní trandsgendeři si musí vybrat mezi ženským a mužským pohlavím; lidé, kteří praktikují SM, si musí vybrat, zda pro zkontaktování v naléhavém případě uvedou svoji manželku nebo svoji dominu. Jak bude pan doktor reagovat na novomanželský pár homosexuálů? Nový pacient bude posuzovat vaši administrativu předtím, než by kdy vůbec mohl zjistit, jak vstřícní jste.
Vaši zaměstnanci rovněž mohou zapříčinit nedorozumění. Zvědavé pokukování recepční; sestra, která nerozumí potřebě transsexuála ženy-v těle-muže mít doprovod při vyšetření. Sestra, která se roztřese při pohledu na kroužky v prsních bradavkách; pokladní, která odmítne vysvětlit výši poplatku za léčbu blízkým osobám, které o pacienta pečují.
Poněkud nevlídný personál nebo nepříjemný dotazník může vyvolat v pacientovi pocit odmítání a strach. Dobrou cestou je pročíst formuláře pro pacienty a zkontrolovat, zdali nechtěně nepůsobí útočně. Velmi užitečná může být otevřená diskuse s personálem, ve které je dáno najevo, že pacienti z řad sexuálních menšin jsou vítání ve vaší ordinaci a že nebudete tolerovat žádnou neúctu k nim. Pohovor s kolegy vám napoví, kdo z nich má zájem o léčbu vašich pacientů s řad sexuálních menšin.
Oslovovat pacienty tak, jak o to požádají, se zdá být pouhou zdvořilostí. Někdy může být značně náročné nepoplést oslovování vašeho pacienta transsexuála ženy-v těle-muže, který slibně postupuje ve vývoji a oslovovat mírně plešatějícího pána jako "jí" či zároveň psát na lékařský předpis "František" a oslovovat "Františko". Může dát práci nezapomenout na test přítomnosti rakovinových buněk v děložním hrdle Ríši, transsexuálního pacienta muže-v těle-ženy. V závažných rozhodnutích je třeba přizvat k rozhodování osoby, které jsou pacientovi blízké navzdory legálnímu stavu věcí. Někdy může stát značné úsilí vypátrat vztahy důležité pro pacienta. Váš pacient může mít například manželku a zároveň svého "Pána" .
Připomenu jednu otřepanou pravdu. Pacienti z řad sexuálních menšin nedůvěřují tradiční medicíně. Tuto nedůvěru můžeme považovat za opodstatněnou, mnoho alternativních typů sexuálního chování je zároveň psychiatrickou diagnózou. Hodně pacientů zakusilo nepříjemné situace s více než nevstřícnými lékaři. Spoléhání na alternativní medicínu, lidové léčitele a vyhýbání se tradiční medicíně je obvyklé. Pacienti z řad sexuálních menšin mají tendence se nestarat o preventivní lékařskou péči nebo i méně závažné zdravotní problémy. Když tedy konečně hledají lékařskou pomoc, činí tak obvykle kvůli závažnému zdravotnímu problému.
Ruku v ruce s nedůvěrou k tradiční medicíně jde nedůvěra k odborníkům pečujícím o mentální zdraví. Tak lze s velkou jistotou předpokládat, že se váš pacient bude bát navštívit psychiatra nebo psychoterapeuta. Protože mnoho psychiatrů a psychoterapeutů považuje neobvyklé sexuální chování za duševní poruchu, pacienti mohou mít strach vyhledat pomoc u takového specialisty. Zaprvé, pacienti nechtějí přestat s tímto chováním a za druhé, což nebývá často zmiňováno, se mohou terapeuti zaměřit na sexuální chování a zcela ignorovat prvotní problém, který skutečně pacienta trápí. Přitom výskyt deprese, poruch osobnosti, stres a další psychické problémy jsou u nich přinejmenším stejně pravděpodobné jako u ostatní populace. Některé psychické problémy se vyskytují častěji kvůli stresu, který přináší netradiční způsob života. Rovněž "módní" vlny obliby některých drog v určitých komunitách, mohou vést k problémům. Ti, kdo užívají drogy, totiž vyhledají lékařskou péči pravděpodobněji, takže lékaři mohou nepatřičně spojovat užívání drog s jistými sexuálními menšinami.
Opomíjenou oblastí v našem lékařském vzdělávání jsou anální sexuální praktiky. Možná nejlepší rada, jakou můžete pacientům poskytnout, je následující: ujisti se, že všechno zasouvané do konečníku, má obrubu, zabraňující tomu, aby to bylo vtáhnuto do rekta. A za druhé je třeba, aby tato pomůcka zároveň měla provázek, který ji umožní opětovně vytáhnout. Informace o tom, jak předejít protržení střeva (hladké, měkké pomůcky, velmi krátké nehty, rychlé vyhledání odborníka při krvácení) by měly být poskytovány zároveň s informacemi o bezpečném sexu.
Údaje o nejlepší hormonálním režimu pro transsexuální pacienty nebo pro transgendery nejsou k dispozici . Důležité je uvědomit si, že možnými komplikacemi hormonální léčby jsou zvýšený krevní tlak, hypertriglyceridemie, zánět slinivky břišní, zhoršení migrény a trombóza. Přesná rizika nejsou známa, ale pacienti muži-v těle-ženy by měli podstupovat pravidelné kontroly prsů a testy přítomnosti rakovinových buněk v děložním hrdle.
Několik způsobů, jak klást otázky:
Spíše než "jste ženatý?" se ptejte " jste svobodný, ženatý, rozvedený, žijete odloučeně nebo s partnerem? Následující otázkou pak je "s kým žijete?"
Namísto "jakou formu antikoncepce užíváte?" se ptejte "užíváte nějakou formu antikoncepce?" Pokud pacient odpoví ne, ptejte se "potřebujete užívat antikoncepci?"
Raději než "máte nějaké sexuální problémy" se ptejte "máte nějaké starosti související se sexem?" Existují však výsledky výzkumu ukazující, že tato otázka často nepomůže odhalit případné sexuální dysfunkce. Proto se ptejte na každou dysfunkci zvlášť. Například "máte problém dosáhnout orgasmu, erekce, dostatečného zvlhčení; cítíte během styku bolest; jak mnoho toužíte po sexu?"
Namísto "kolik jste měl sexuálních partnerů" se ptejte "žijete aktivním sexuálním životem?"
Místo "kdo vás tak zmlátil" se ptejte "jak se vám tohle stalo; jak jste přišel k těm modřinám, šrámům?"
Spíše než "jaká je vaše sexuální orientace" se ptejte "máte sexuální styk s muži, se ženami nebo s muži i ženami?
Tento článek vychází z předpokladu, že chcete pečovat o pacienty z řad sexuálních menšin. Existují lékaři, kteří nejsou schopni překonat své vlastní předsudky a přistupovat těmto pacientům nezaujatě. Měli by proto doporučit těmto pacientům jiného svého kolegu z oboru. Také samotný fakt, že lékař sám je příslušníkem některé sexuální menšiny, ještě neznamená, že může nezaujatě pečovat o všechny pacienty z řad členů sexuálních menšin.
Charles Moser, Ph.D., M.D. je profesorem sexuologie v Institute For Advanced Study Of Human Sexuality. Má kvalifikaci v interním lékařství a provozuje soukromou praxi v San Francisku. Je členem SFMF.
* lidé, kteří touží sami sebe presentovat světu jako opačné pohlaví, než jsou fyzicky, ale obvykle si nepřejí podstoupit chirurgickou změnu pohlaví nebo brát dlouhodobě hormonální přípravky. (Moser, C. A Glossary of Terms Used by Sexual Minorities. San Francisco Medicine Magazine (http://www.smfs.org/smf/smf1198f.htm)
** dominant, obdobně jako domina.
*** Oproti původnímu originálu je tento odstavec na základě korespondence s autorem rozšířen.
**** článek byl publikován v roce 1998, tyto informace a informace v následující větě mohou již být zastaralé.